Græða skattgreiðendur og notendur lyfja á norrænum útboðum?

Grein Ólafs Stephensen, framkvæmdastjóra FA, í Kjarnanum 27. maí 2019.

Svandís Svavarsdóttir heilbrigðisráðherra sagði í viðtali við Þórð Snæ Júlíusson, ritstjóra Kjarnans, sem birt var á sjónvarpsstöðinni Hringbraut 16. maí síðastliðinn og jafnframt sagt frá í Kjarnanum, að þátttaka Landspítalans í sameiginlegum útboðum Noregs og Danmerkur á sjúkrahúslyfjum ætti að gagnast bæði notendum lyfja og skattgreiðendum. Ríkið fengi lægra verð og afhendingaröryggi lyfja yrði bætt.

Þórður Snær fullyrti í viðtalinu að hér á landi störfuðu „milliliðir“ sem hefðu „fyrst og síðast það hlutverk að kaupa inn lyf og selja íslenska ríkinu“. Hann spurði ráðherra hvort til greina kæmi að taka upp kerfi þar sem „milliliðirnir“ hyrfu frá og kaupin yrðu bein. „Það gæti verið hluti af lausninni,“ svaraði ráðherra.

Bætt afhendingaröryggi lyfja og lægra verð eru góð markmið. Það er hins vegar stór spurning hvort sú stefna ráðherra að setja veltumestu lyf spítalanna í samnorrænt útboð nær þeim markmiðum. Ýmislegt bendir til að málið hafi ekki verið skoðað til enda.

Hvað gera milliliðirnir?
Byrjum á því hvað „milliliðirnir“ gera. Erlend lyfjafyrirtæki kjósa flest hver að vera ekki með eigin rekstur á Íslandi vegna smæðar markaðarins. Því hafa byggzt upp innlend þjónustufyrirtæki, sem þjónusta annars vegar erlenda lyfjaframleiðendur og hins vegar íslenzka heilbrigðiskerfið til að tryggja að landsmenn hafi aðgang að nauðsynlegum lyfjum. Í grunninn felst þjónustan í því að að skrá og markaðsetja lyf, byggja upp gæðakerfi og lyfjagát í samræmi við íslenzk lög og reglugerðir, sjá um innkaup, innflutning, geymslu og dreifingu á lyfjum til spítala, annarra heilbrigðistofnana, apóteka og í sumum tilfellum beint til notenda. Öll þessi þjónusta er nauðsynleg til þess að íslenzka heilbrigðiskerfið virki og almenningur fái þau lyf sem hann þarf. Rekstrarumhverfi fyrirtækjanna er hins vegar erfitt, eins og fram kemur í nýlegri greiningu Intellecon á íslenzkum lyfjamarkaði.

Geta íslenzku fyrirtækin boðið í viðskiptin?
Ísland er örmarkaður og til að mynda er danski lyfjamarkaðurinn 16 sinnum stærri og sá sænski tæplega 28 sinnum stærri. Þrátt fyrir smæðina þarf Ísland að fylgja samræmdu regluverki Evrópska efnahagssvæðisins sem kallar á sérhæft starfsfólk, aðbúnað og dreifikerfi. Stór hluti kostnaðar við markaðssetningu og dreifingu lyfja er því óháður stærð markaða.

Íslenzku fyrirtækin geta ekki tekið þátt í samnorrænum lyfjaútboðum því að samningur þeirra við erlendu lyfjafyrirtækin takmarkast við Ísland og þau eru þannig í raun útilokuð frá norrænu útboðunum.

Hvað gerist ef ríkið fleytir rjómann ofan af?
Þjónustufyrirtækin bjóða upp á þúsundir vörunúmera af lyfjum. Mælt í veltu og þar með lyfjakostnaði eru sum þeirra stórir útgjaldaliðir, en langflest lyf eru fremur veltulítil. Vegna mikils fasts kostnaðar við hvert einasta lyf hafa fyrirtækin framlegð sína fyrst og fremst af veltumestu lyfjunum. Sú regla sem oft er vitnað til í öðrum rekstri, að 20% af vörunúmerunum tryggi 80% framlegðar, á ágætlega við í lyfjageiranum.

Ef stefna heilbrigðisráðherra og Landspítalans er sú að setja veltumestu lyfin í norrænt útboð til að ná fram sparnaði, er um leið verið að kippa grundvellinum undan rekstri þjónustufyrirtækjanna. Nú er ekkert sem segir að einhver tiltekinn rekstur eigi rétt á sér um aldur og ævi. En stjórnvöld þurfa engu að síður að hafa einhverja hugmynd um hvernig því hlutverki innan heilbrigðiskerfisins, sem þjónustufyrirtækin þjóna, verði sinnt í framtíðinni ef þeirra nýtur ekki við.

Ef niðurstaðan verður sú að ríkið fleytir rjómann ofan af með norrænum útboðum á veltumestu lyfjunum verður erfiðara að tryggja framboð af öllum hinum lyfjunum, sem þrátt fyrir að hafa minni veltu eru jafnnauðsynleg fyrir þá sem nota þau og lyfin sem kosta ríkið meira í innkaupum.

Úr umsögn Samkeppniseftirlitsins.

Stuðlar verðstefnan að því að við fáum nýjustu og beztu lyfin?
Það háir nú þegar eðlilegri þróun og endurnýjun á lyfjamarkaðnum hvernig ríkisvaldið hefur staðið að verðlagningu lyfja á Íslandi. Lyfjaverð er alls ekki frjálst. Árið 2009 var ákveðið að skráð hámarksverð sjúkrahúslyfja yrði að miðast við lægsta verð í öðrum norrænum ríkjum, í stað meðalverðs sem áður gilti. Þess má raunar geta að kostnaður vegna þessara svokölluðu S-merktu lyfja lækkaði frá árinu 2009 úr 4,1% af heildarheilbrigðisútgjöldum á Íslandi niður í 3,9% árið 2017. Ef horft er á öll lyf, var hlutfall lyfjakostnaðar af heilbrigðisútgjöldum 13% árið 2009 en var 2017 um 8%. Þetta er eitthvert lægsta hlutfall sem um getur í OECD-ríkjunum.

Þetta eru góðar fréttir fyrir skattgreiðendur, en ekki endilega fyrir notendur lyfja. Verð lyfja hefur farið ört lækkandi undanfarin ár samhliða styrkingu krónunnar á sama tíma og allur kostnaður þjónustufyrirtækjanna hefur aukizt verulega, meðal annars vegna aukinna krafna af hálfu hins opinbera. Eins og áður sagði er fasti kostnaðurinn við skráningu lyfs og öflun markaðsleyfis hár og fer hækkandi. Þetta þýðir að erlendir lyfjaframleiðendur hafa oft sáralítinn áhuga á að skrá hér ný lyf með bætta virkni gegn ýmsum sjúkdómum. Þar við bætist að vegna hins lága lyfjaverðs á Íslandi hafa sum önnur Evrópuríki sett skráð lyfjaverð hér á landi inn í „viðmiðunarkörfur“ vegna lyfjakostnaðar. Það dregur um leið úr hvata lyfjaframleiðenda til að skrá lyf hér á landi, því að þeir verða þá að bjóða þau á sama verði á öðrum mörkuðum.

Mun afhendingaröryggið aukast?
Heilbrigðisráðherrann sagði í áðurnefndu viðtali að afhendingaröryggi ætti að aukast með þátttöku í norrænum útboðum og vitnaði til nýlegra frétta um skort á einstökum lyfjum. Það er því miður ekki víst að það vandamál lagist með samstarfi við Norðurlönd, því að lyfjaskortur vegna vandamála í framleiðslu er alþjóðlegt vandamál og einstökum ríkjum eða markaðssvæðum oft skammtað ákveðið hlutfall þess sem viðkomandi framleiðandi ræður við að framleiða. Í núverandi útboðsskilmálum Landspítalans er kveðið á um að þjónustufyrirtækin verði að halda tveggja mánaða birgðir af viðkomandi lyfi í landinu og geta afhent það með sólarhringsfyrirvara. Í útboðsskilmálum fyrsta samnorræna útboðsins sem Ísland tekur þátt í, er hins vegar kveðið á um þriggja sólarhringa fyrirvara og tveggja mánaða öryggisbirgðir eru geymdar hjá framleiðandanum. Er það aukið afhendingaröryggi?

Hver á að gera hvað og hvað kostar það?
Margar spurningar vakna í tengslum við áform heilbrigðisráðherra um að bjóða lyf út í samnorrænum útboðum. Flestum er ósvarað. Hér eru nokkur dæmi:

  • Hvernig sjá stjórnvöld fyrir sér hlutverk þjónustufyrirtækjanna ef þau ætla sjálf að sjá um bein innkaup á veltumestu lyfjunum sem skila mestri framlegð?
  • Hvernig tryggja stjórnvöld almenningi aðgang að lyfjum ef þjónustufyrirtækjanna nýtur ekki við? Hvernig á t.d. að sinna dreifingu til heilbrigðisstofnana á landsbyggðinni og apóteka?
  • Hver yrði kostnaður ríkisins af því að sinna flutningum, birgðahaldi, skráningum, gæðamálum, viðhaldi markaðsleyfa og öllu hinu sem þjónustufyrirtækin gera?
  • Hvaða stofnun ríkisins á að sinna núverandi hlutverki þjónustufyrirtækjanna? Er það Landspítalinn sem á að taka að sér starfsemi einkafyrirtækja eða á að endurreisa Lyfjaverzlun ríkisins, sem var lögð niður fyrir 25 árum?
  • Hvernig á að reka Lyfjastofnun, sem fær tekjur í hlutfalli við veltu þjónustufyrirtækja á lyfjamarkaði?
  • Hver eru samkeppnisáhrif þess að ríkið, sem er langstærsti kaupandi lyfja í landinu, verði jafnframt langstærsti innflytjandi þeirra?
  • Samkeppniseftirlitið hefur bent á að innlend þjónustufyrirtæki, sem ná stórum samningum við ríkið, geti vegna stærðarhagkvæmni tryggt neytendum lægra verð en ella. Hyggst ríkið beita samnorrænum útboðum á fleiri vörum en lyfjum og hafa þannig neikvæð áhrif á samkeppni og verð á fleiri mörkuðum?

Hver er heildarsýn ráðherra?
Því miður hafa hvorki Landspítalinn né heilbrigðisráðuneytið sýnt nokkurn áhuga á samráði um þessi mál við þjónustufyrirtæki á lyfjamarkaði eða samtök þeirra. Ýmislegt bendir til að ráðherra sé nú lagður upp í ferð án fyrirheits, þar sem afleiðingarnar fyrir heilbrigðiskerfið í heild, skattgreiðendur og notendur lyfja eru allsendis óljósar. Hér er kallað eftir skýrari heildarsýn ráðherra á málið.

Grein Ólafs á vef Kjarnans