Sjúklingar eiga rétt á endurgreiðslu vegna rangrar ákvörðunar Lyfjagreiðslunefndar

Sjúklingar sem þurftu að greiða fyrir tiltekin lyf á tímabilinu frá 1. júní sl. til 7. nóvember sl., eiga rétt á endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands, eftir að Lyfjagreiðslunefnd endurskoðaði ákvarðanir fráfarandi formanns nefndarinnar um greiðsluþátttöku sjúklinga. Umrædd lyf eru notuð annars vegar við meðferð gegn lungnaslagæðaháþrýstingi og hins vegar til að draga úr ógleði og uppköstum. Í einhverjum tilvikum er um að ræða tuga þúsunda kostnað, sem sjúklingar þurftu að greiða.

Óheimilt að láta sjúklinga greiða fyrir S-merkt lyf
Þann 24. júlí síðastliðinn sendi Félag atvinnurekenda bréf til heilbrigðisráðuneytisins vegna ákvörðunar fráfarandi formanns lyfjagreiðslunefndar í júnímánuði síðastliðnum. Ákvörðun formanns Lyfjagreiðslunefndar laut að því að setja svokölluð S-merkt lyf á viðmiðunarverðskrá júnímánaðar og var það í fyrsta sinn sem lyf með S-merkingu hefur verið sett á viðmiðunarverðskrá. S-merkt lyf eru lyf sem krefjast sérfræðiþekkingar og þarfnast aðkomu heilbrigðisstarfsfólks hvort heldur vegna gjafar eða eftirlits með sjúklingi eða lyfi. Kemur það skýrlega fram í 2. mgr. 15. gr. reglugerðar nr. 313/2013 um sjúkratryggingingar, að ekki sé heimilt að láta sjúklinga bera kostnað vegna S-merktra lyfja.

Félag atvinnurekenda gerði miklar athugasemdir við ákvörðun lyfjagreiðslunefndar, annars vegar vegna þess að vikið var frá meginreglunni um að sjúklingar greiddu ekkert gjald vegna S-merktra lyfja og hins vegar vegna þess verklags sem var viðhaft þegar S-merktu lyfin voru sett á viðmiðunarverðskrá. Ákvörðunin var ekki tekin á fundi lyfjagreiðslunefndar, heldur af fráfarandi formanni nefndarinnar án aðkomu annarra nefndarmanna. Ákvörðunin var þá hvorki kynnt hagsmunaaðilum, lyfsölum og lyfjaframleiðendum fyrir birtingu í lyfjaverðskrá né var ákvörðun formannsins birt á heimasíðu nefndarinnar, www.lgn.is.

Ráðuneytið beindi til LGN að taka nýja ákvörðun
Með bréfi dags. 11. september síðastliðinn., beindi heilbrigðisráðuneytið þeim fyrirmælum til lyfjagreiðslunefndar að endurskoða umrædda ákvörðun. Byggðist ákvörðun ráðuneytisins á því að samkvæmt 43. gr. lyfjalaga tekur lyfjagreiðslunefnd þær ákvarðanir sem henni er falið að gera samkvæmt lögum og er einstökum nefndarmönnum ekki heimilt að taka ákvarðanir sem nefndinni er ætlað að taka.

Hinn 7. nóvember síðastliðinn birti lyfjagreiðslunefnd loks endurskoðaða ákvörðun sína í málinu. Með vísan til þess að sjúkratryggður einstaklingur greiðir ekkert gjald vegna S-merkts lyfs sem lyfjagreiðslunefnd hefur samþykkt greiðsluþátttöku fyrir, ákvað nefndin að draga ákvörðun sína til baka. Umrædd S-merkt lyf voru því tekin af viðmiðunarverðskrá og staðfesti lyfjagreiðslunefnd að allir þeir sjúklingar sem hefðu greitt umframverð vegna þessara lyfja frá 1. júní 2019, ættu rétt á endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands.

Lyfin sem um ræðir eru Revatio, Revastad og Granpidam, sem notuð eru við meðferð gegn lungnaslagæðaháþrýstingi, og Emend og Aprepitant Medical Valley, sem eru notuð til að draga úr ógleði og uppköstum.